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恶性骨肿瘤保肢化疗

2014-07-16

1、骨肉瘤一定要截肢吗?

答案是否定的。

现代医学的进步已彻底改写了骨肉瘤的历史, 先进的影像学技术、新的外科分期系统、新辅助化疗的应用、结合现代外科技术以及人工替代品的改进,使肢体骨肉瘤患者的保肢率提高至90-95%,5 年生存率控制在60%以上。目前保肢已成为外科治疗的主要发展方向,截肢相对罕见。

对于低度恶性成骨肉瘤,无论是髓内或近皮质的,都可单独用广泛切除的保肢手术,无需截肢。随访至少5年的病例表明总的治愈率在90%以上。这类病人无需进行辅助化疗,但需要定期随访。病灶内切除及边缘切除都不充分,局部复发率在50-100%。

对于高度恶性成骨肉瘤,1970年以前,主要的治疗方法是截肢,5年生存率低于20%。进入70年代,Rosen和Jaffe的化疗为骨肉瘤的治疗翻开了新的一页,主要治疗方法是手术+术后化疗,使5年无病生存率(Disease free survival-DFS)高达50%。1978年以后开始术前化疗。现在在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上,目前5年生存率为60%-80%。目前常用的化疗药为阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)、大剂量甲氨喋呤(MTX)和异环磷酰胺(IFO)。手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。此外,还要参考病人、家庭的意愿,病人的年龄、心理状态,肿瘤的部位、大小,软组织、神经血管束的情况,可预见的术后功能等。

在保肢成为肢体肿瘤外科治疗的主流的今天,患者的生存率并未下降,局部复发也未上升。保肢治疗具有安全性,局部复发率为5-10%,与截肢治疗的生存率,局部复发率相同。保肢手术的重建方法包括瘤骨骨壳灭活再植术、异体骨半关节移植术、人工假体置换术、关节融合术和旋转成形术等。

2、新辅助化疗的意义是什么?

1982年Rosen提出“新辅助化疗”,经过10年的临床实践,这一概念已被广为接受,是成骨肉瘤治疗史上的重要里程碑。其意义是:①可以早期进行全身治疗,以期消灭潜在的微小转移灶;②可以评估术前化疗疗效,指导术后化疗,或沿用原方案,或更改更有效的方案,评估预后;③缩小肿瘤及肿瘤周围的反应带,提高保肢率,减少复发率;④允许有充分时间,设计保肢方案,制做假体。⑸减少手术中肿瘤播散的机会;⑹早期识别高危病例组。

3、如何进行骨肉瘤新辅助化疗疗效的评估?

新辅助化疗的出现,为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。具体可通过临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级进行评估。

(1)临床评估包括:疼痛减轻或消失,肿瘤体积的缩小,肿瘤周围水肿反应带的缩小,邻近关节活动度的改善。

(2)影像学化疗前后的比较包括:X线平片,肿瘤钙化、骨化是否增加,肿块影的界限是否清楚,肿块大小是否缩小,与正常界限是否清楚。血管造影比较肿瘤血管是否减少。

(3)实验室检查:碱性磷酸酶是否下降或正常,乳酸脱氢酶是否下降。

(4)同位素骨扫描:化疗前后放射性浓聚程度和范围的对比,同位素铊201(Ti201)目前被认为效果最好。

(5)肿瘤细胞坏死率组织学分级,这是最客观的评估标准。

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