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  • 北京市医疗保险常见问题解答-特殊病种常见问题

    北京市医疗保险常见问题解答-特殊病种常见问题

    关于申请门诊特殊病备案,您了解了多少?

    为减轻患大病的参保人员门诊就医负担,北京市自2001年起,提高了病程较长,适合于非住院连续治疗或在院外长期服药,而且医疗费用较高的3种特殊病种的门诊医疗费用报销比例,纳入门诊特殊病种管理。自2001年至今,北京市门诊特殊病种已扩充到9种,我院可申办的特殊病种有6种。

    为贯彻落实《国务院关于印发2016年推进简政放权放管结合优化服务改革工作要点的通知》精神,简化群众办事环节和手续, 自2016年11月1日起,北京市医保中心调整了门诊特殊病患者的备案流程,患特殊病的参保人可在选定的定点医院填写申报表,到医院医保办直接办理备案“一站式”完成申报、备案、治疗等手续。完成特殊病备案流程的参保人,即可享受特殊病种有关报销政策,减轻门诊就医负担。

    1、我院可申办的门诊特殊病种有哪些?

    答:  1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

    2、肾透析

    3、肾移植术后抗排异治疗

    4、血友病

    5、再生障碍性贫血

    6、肝移植术后抗排异治疗

    例如:问:患者被确诊为恶性肿瘤,是不是就一定可以申请门诊特殊病备案?

    答:不是,首先医师要确诊该患者是否有恶性肿瘤,其次该患者近期需要在门诊做放、化疗。符合2种条件的患者,医生才可以为其申请门诊特殊病备案。

    2、符合门诊特殊病备案条件的患者都需要哪些材料申请门诊特殊病备案?

    答:北京市医保卡、医师开具的诊断证明、《特殊病种申报表》。

    例如:问:患者持临时医保卡或者是医保卡复印件能申请门诊特殊病备案吗?

    答:不能,患者必须持北京市社保卡申请办理。

    3、患者在住院期间能申请门诊特殊病备案吗?

    答:不能,患者可等出院结账后,持北京市社保卡申请办理。

    4、患者持异地医保卡或者是新农合身份,可以申请门诊特殊病备案吗?

    答:不能。患者必须是持有北京市医保卡才能申请门诊特殊病备案。

    5、申请办理门诊特殊病备案是否与缴纳医疗保险时长有关?

    答:北京户籍人员无此项限制,非北京户籍人员需连续缴纳医疗保险满24个月后,才可以申请门诊特殊病备案。

    6、医师为患者填写《特殊病种申报表》时,应注意哪些事项?

    答:医师为患者填写《特殊病种申报表》时,需要根据患者病情完整填写申报表(诊断、确诊时间、手术名称、手术时间、医生签字并加盖手章)。

    例如:问:科室里每个医生都能为北京市患者申办门诊特殊病备案吗?

          答:不是,只有经科室推荐,并且已在医保中心审批备案的医师,才能为符合门诊特殊病备案条件的患者申请办理。

    7、门诊特殊病患者在门诊缴费时,有专门的收费窗口吗?

    答:有,门诊大厅收费处9号窗口(门诊特殊病种收费窗口)。

    8、门诊特殊病备案有效期是多少长时间?

    答:医城镇职工、征地超转参保人员门诊特殊病备案有效期为1年。例如:备案起始日期为:2015.9.2,则备案截止日期为2016.9.2;城镇居民(一老一小)门诊特殊病备案有效期为一个自然年,例如:备案起始日期为:2015.3.15,备案截止日期为:2015.12.31.

    9、在门诊特殊病备案有效期结束之前,患者仍需要在门诊放、化疗治疗,续办特病手续与首次办理门诊特殊病备案流程一样吗?

    答:流程一样,仍需要持北京市医保卡、医师出具的诊断证明、《特殊病种申报表》申请办理。

    10、属于续办门诊特殊病备案的患者,可提前多长时间申请办理?

    答:备案截止日期前2个月均可允许备案。

    11、门诊特殊病患者备案生效后的报销待遇问题:门诊特殊病报销比例与基本医疗保险门诊、住院费用报销比例有何不同?

    答:门诊特殊病报销比例等同于住院报销比例(如图-1)。当门诊特殊病患者在门诊就医时,如果符合门诊特殊病的费用(门诊收费系统自动划分),可按照住院报销比例实时结算,如果不符合门诊特殊病的费用,则按照门诊费用报销比例实时结算(如图-2)。例如:患者同时患有肺癌和高血压疾病,因肺癌放化疗已申报门诊特殊病,当患者门诊就医时,因肺癌放化疗所产生的费用按门诊特殊病政策报销,而治疗高血压所发生的费用则按照普通门诊比例报销。

    如图-1(基本医疗保险住院报销比例)

     

    如图-2(基本医疗保险门诊费用报销)

     

    12、门诊特殊病的起付线周期从什么时候开始算起?

    答:首先,门诊特殊病种交起付线周期为360天,起付线周期从门诊特殊病备案生效后第一次按照门诊特殊病交费日期算起(如果第一次发生的门诊特殊病费用为住院费用,则按照入院日期算起。)例如:患者门诊特殊病生效日期为8月1日,但8月10日才第一次按门诊特殊病结算,则起付线周期从8月10日起计算360天 。

    13、门诊特殊病起付周期还没到,但有效期已经截止,患者还会继续享受门诊特殊病待遇吗?

    答:不会继续享受门诊特殊病待遇。例如特殊病患者备案日期为2015.6.7,而门诊特殊病费用发生日期(门诊特殊病起付线开始日期)为2015.8.7。那么门诊特殊病截止日期到2016.6.7。而门诊特殊病起付线周期到2016.8.2结束。如果患者想继续享受未用完的门诊特殊病起付线周期,则应该在门诊特殊病截止日期2016.6.7前两个月内续办门诊特殊病。续办的门诊特殊病种生效后,特病的起付周期会延续到本次结束并再一次开启新的特殊病起付线周期,依次循环。

    14.肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植术后抗排异治疗患者不办门诊特殊病备案不能享受门诊特殊病待遇,但是可以按照普通门诊报销比例报销吗?

    答:不享受,必须办理门诊特殊病备案,否则与肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异相关的门诊费用一律自费结算。

     

     

     

  • 北京市医疗保险常见问题解答-如何办理出、住院手续

    北京市医疗保险常见问题解答-如何办理出、住院手续

     

    1、医保定点医院没选北京大学人民医院,所发生的医疗费用能在医院报销吗?

    答:我院是A类定点医院,在我院就医不受区域及自选定点医院的限制,凡享受医保待遇足额缴纳医保费用的本市参保人员到我院就医,均可按医保相关规定报销。

    注:医疗照顾人员我院必须为合同医院或就近医院才能实时报销。

     

    2、参保人员怎样办理住院手续?

    答:请您在办理住院手续时主动出示“社会保障卡”或“未发卡证明”到住院窗口办理住院手续。

    医生开具住院许可证→持患者身份证到住院窗口办理住院登记手续并交纳社会保障卡及住院预交金→病房住院。

    ①工伤病人住院时需交《工伤证》,患者在未取得工伤证以前符合工伤支付标准的费用,应先由患者全额支付,后到所在单位进行手工报销。

    ②享有社会最低保障待遇的参保人员住院时需同时出示《最低生活保障证》,将复印件交到住院处。

    ③当您准备住院分娩或做中期引产手术时,请在办理住院手续的当日内将《北京市生育服务证》复印件两张交到住院处。

    出院时仍未提供《生育服务证》者,不能按生育保险结算,请您全额自费结算后,在住院处9号医保咨询窗口开具“全额结账证明”,到所在单位或社保所手工报销。

    如果您持有的是外省《生育服务证》,请复印《生育服务证》和《北京市外地来京人员生育服务联系单》一共两个证件,每个证件复印两份,一并在办理住院手续时交到住院处。

     

    3、住院期间转诊(转院)需要办理哪些手续?

    答:在住院期间符合转诊(转院)条件的患者,由本院医生开具“北京市医疗保险转诊单”医生签字盖手章到住院处一层9号医保咨询窗口办理审批手续。

     

    4、患者住院期间发生的门诊费用能报销吗?

    答:按照北京市关于“社会保障卡管理规定”,住院期间“社会保障卡”不得外借,住院期间发生的门、急诊费用,医保基金不予支付。

     

    5、何为“红名单”?住院期间不是红名单该如何报销?

    答:单位或个人按时缴纳医疗保险费用即在“红名单”内,如果单位或个人未及时缴纳医疗保险费用就不在“红名单”范围。如住院期间不在“红名单”内,请您全额自费结算后,在住院处9号医保咨询窗口开具费用全额结账证明,携带社会保障卡、住院明细单、住院费用收据及出院诊断证明书和全额结账证明到所在单位或社保所手工报销。

     

    6、住院期间未交“社会保障卡”或持“未发卡证明”该如何报销?

    答:住院期间未交“社会保障卡”或持“未发卡证明”可在住院处全额办理出院手续,到9号医保咨询窗口开具全额结账证明,携带社会保障卡、住院明细单、住院费用收据及出院诊断证明书和全额结账证明到所在单位或社保所手工报销。

     

    7、对住院明细单有疑问怎么办?

    答:您在住院处结账前请认真核对住院费用,如有疑问,可先到所在病房询问后再结帐。

     

    8、出院未结算期间,发生的门、急诊费用如何报销?

    答:患者出院后无法结账需要就医看门诊,可以先办张就诊卡自费看病,等住院结完账后,持医保卡、住院清单、住院收据,还有门诊自费收据到住院处9号医保咨询窗口开具押卡证明,到所在区县社保中心手工报销。

     

    9、住院患者怎样办理结算手续?

    答:如无特殊情况,自病房下达“出院通知”至住院处之日起五个工作日后持押金条到住院处窗口办理结算手续。出院后可以先打医保咨询电话查询您的费用是否结算完毕再来结帐,在您的诊断证明书和押金收据上有病历号,提供病历号即可查询。。

     

     

    北京大学人民医院医疗保险办公室

    2016年1月

     

     

     

  • 北京市医疗保险常见问题解答-人工器官和材料费报销

    北京市医疗保险常见问题解答-人工器官和材料费报

     

     

     

  • 北京市医疗保险常见问题解答-单病种报销政策

    北京市医疗保险常见问题解答-单病种报销政策

     

  • 北京市医疗保险常见问题解答 -北京大学人民医院医保患者门、急诊就医问答

    北京市医疗保险常见问题解答 -北京大学人民医院医保患者门、急诊就医问答

    北京市医保患者急诊就诊问答

     

    1、急诊费用如何报销?

    答:参保人员在急诊可持《社保卡》就医,按普通门、急诊政策报销。

    2、急诊就诊未携带社保卡可以报销吗?

    答:参保人员未携带《社保卡》至急诊就医时发生的医疗费用应由个人全额垫付,持处方、明细、收费单据、医生诊断证明,到工作单位(或社保所)手工报销。

    3、如何办理急诊留观手续?

    答:符合急诊留观条件的患者在收到由医生开具的《急诊留观许可证》之后,应将社保卡交到急诊收费处留存,并交付相应押金,即可办理急诊留观住院手续。

    4急诊留观期间费用如何报销?

    答:办理留观手续后发生的医疗费用需由参保人员全额垫付,出院时按住院费用报销,在此之前发生的费用按普通门、急诊报销。留观期间不能发生普通门、急诊费用,否则急诊留观费用不予支付。

    5、急诊留观期间发生的检查、治疗费用如何报销?

    答:符合基本医疗保险规定的大型医用设备检查、治疗,单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%。单项费用超过500元(含)的贵重医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)个人负担30%。

    6急诊留观期间监护床位费如何报销?

    答:根据北京市基本医疗保险相关政策,在急诊留观发生的监护床位费和特级护理费医保基金仅支付14日。超出14日的监护床位费按普通床位费支付,特级护理费按一级护理费支付,超出部分自费。

    7、如何办理急诊留观结算手续?

    答:当您收到“出留观通知”时,需持医生开具的“诊断证明书”,先到急诊分诊台盖章,再到急诊收费处进行结算,从押金中扣除患者应付费用。急诊留观结算后您会收到有“急诊留观”字样的门诊收据及住院明细。

    8、工伤患者急诊就诊费用如何报销?

    答:工伤患者在急诊就诊,挂号时应主动出示《社保卡》和《工伤证》,如所治疗的疾病和《工伤证》上载明的工伤伤害部位或职业病诊断相符,挂工伤急诊号,按工伤保险报销普通急诊和急诊留观费用;如治疗的疾病与《工伤证》上载明的工伤伤害部位或职业病诊断不相符时,应挂普通急诊号,按北京市城镇职工基本医疗保险报销普通急诊和急诊留观费用。

     

                                                               

     

     

    北京市医保患者门诊就诊问答

     

    • 在门诊就诊时能用别人的社保卡吗?

    答:根据北京市人力资源和社会保障局文件京人社发[2010]5号文规定,“将本人的社会保障卡转借给他人使用,或是使用他人社会保障卡并发生医疗费用的”为违法行为。因此请您妥善保管好自己的社保卡,不能借给他人,包括自己的直系亲属使用。当您在门诊就诊时,应主动出示本人的《社保卡》,实名就医。

    • 能帮他人别人开药吗?

    答:能帮他人开药,代开药的人员需出示患者身份证和社保卡、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)、代开药人员身份证明后方可开具相应药品及诊疗。

    • 工伤患者如何就诊?

    答:工伤患者需在挂号处10号窗口挂工伤号,当您就诊时,应查主动出示社保卡及《工伤证》。

    医生只能为挂工伤号的患者开具与工伤证上载明工伤伤害部位或职业病诊断相符的药品和诊疗项目;如工伤患者开具非工伤疾病相对应的药品及诊疗时,需要到挂号室重新挂医保号或自费号;

    • 工伤患者因工伤导致的疾病需转诊时可以转到任何一家医院吗?

    答:工伤患者因治疗工伤导致疾病需要转诊时,必须转到工伤定点医院;

     

    根据相关规定,门急诊就诊开具处方时药量要求如下:

    急诊:不超过三日量

    门诊:不超过七日量

    行动不便的不超过14日量

    十种慢性病不超过30日量

    工伤职工与工伤疾病相对应的药品门(急)诊开药量不超过一个月

     

    十种慢性病:高血压、冠心病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生

     

     

    北京大学人民医院医疗保险办公室

    2016年1月

     

     

     

  • 医疗保险常见问题解答-持卡就医

    医疗保险常见问题解答-持卡就医

     

    问:在职转退休人员没有及时变更社保卡信息会出现哪些问题?

    答:在职职工退休后没有及时变更信息,在持卡就医时,仍将按照在职职工的门诊起付线和报销比例进行报销,这会损害参保人员的医保权益。

     

    问:在职转退休人员应如何进行社保卡信息变更?

    答:持卡人信息可到发卡单位所在区县的社会保障卡服务网点进行数据同步。

    问:社保卡欠费怎么解决?

    答:请欠费患者在院端全额结算,回单位或社保所查询。

     

    问:社保卡不能正常使用,出现问题怎么办?

    答:患者持社保卡到社保所进行处理。

     

    问:社保卡可以借用吗?

    答:社保卡是不能借用的,这是违法行为

     

    问:什么情况下参保人员未持社保卡就医的医疗费用,医疗保险基金可以报销?

    答:因急诊未能持卡的;因企业欠费的;参保后未发卡的;参保人员补换卡过程中;进行计划生育手术的;异地就医的。如遇以上六种情况参保人员医疗费用先由个人全额现金垫付,然后再到医疗保险经办机构进行报销。

     

  • 开药量温馨提示

    开药量温馨提示

     

    当您在我院就医开具处方时应注意:急性疾病不超过三天量,慢性疾病不超过七天量,行动不便的不超过两周量。

    患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

    患者应持本人的社会保障卡实名就医,因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者身份证和社保卡,确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。

        感谢您理解和支持我们的工作,如有疑问可咨询北京市人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心。

     

    参照执行文件:

    国家卫生和计划生育委员会

    《处方管理办法》

    北京市人力资源和社会保障局

    京人社发【2009】17号

    京人社发【2011】64号

    北京大学人民医院

    医疗保险办公室

     

  • 工伤保险常见问题解答

    工伤保险常见问题解答

    问:工伤保险的范围有哪些?
    答:根据工伤保险条例,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

    (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

    (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

    (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

    (四)患职业病的;

    (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

    (六)在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

    (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

     

     问:职工在哪些情况下,可视同工伤?

    答:职工有下列情况之一的,可视同工伤;

    (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

    (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

    (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的;

      职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

     

    问:哪些情形不能认定为工伤?

    答:根据工伤保险条例,职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

    (一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

    (二)醉酒导致伤亡的;

    (三)自残或者自杀的。

     

    问:工伤患者在未取得工伤证以前的住院费用如何报销?

    答:在未取得工伤证以前应按工伤支付的住院费用由患者全额支付,到所在单位报销。

     

    问:工伤患者在取得工伤证后的住院费用如何报销?

    答:办理住院时需交工伤证和社保卡,出院后按工伤保险报销,患者只需负担个人自付部分。

     

    问:工伤患者在门诊就医时如何报销?

    答:工伤患者在门诊看符合工伤认定的疾病时需携带工伤证和社保卡到挂号处10号窗口挂工伤号,如看非工伤认定的疾病则挂医保或

    自费号。

     

    问:工伤患者凭工伤证是否可以到任何医疗机构就医?

    答:工伤患者看符合工伤认定的疾病时,需要到工伤定点医院就医。

     

    问:工伤患者在取得工伤证以后,是否可以报销任何医疗费用?

    答:工伤患者发生的门诊和住院费用,只有符合工伤认定部位或职业病名称的费用方可按工伤保险报销;且治疗工伤的药品和诊疗应符合工伤报销药品目录、诊疗目录(同基本医疗保险目录),方可报销。

     

    问:工伤患者是否治疗任何疾病都能按工伤报销?

    答:工伤患者治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤保险待遇,按照基本医疗保险或公费医疗、自费方式结算。

     

    问:工伤病人安装假肢等辅助器具,如何办理?

    答:工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

     

     

  • 医疗保险常见问题解答-城镇居民(学生儿童)

    医疗保险常见问题解答-城镇居民(学生儿童)

     

    问:在外地居住就读的学生儿童看病能报销吗?

    答:能。学生儿童在外省居住或就读的,应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院就医,发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗规定的医疗费用,可到本人户籍所在地社保所办理报销。

     

    :学生儿童就业时,还能享受城镇居民基本医保待遇吗?

    答:这分两种情况。一种情况是,参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自缴费之月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。在已缴费医疗保险年度内再次失业的,在本次医疗保险期内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇。

        第二种情况是,参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的,在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前,在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇,期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付,结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

     

     

  • 医疗保险常见问题解答-城镇居民(老年人)

    医疗保险常见问题解答-城镇居民(老年人)

    问:什么是首诊社区转诊制度?

    答:城镇老年人、无业居民就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度,需到社区卫生服务机构进行网上转诊才能到我院持卡就医,一次首诊有效期为90天,超过90天则须再次到社区首诊。

     

    问:长期在外地居住的老年人看病能报销吗?

    答:能。在外地居住一年以上的城镇老年人,应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续,在外地定点医疗机构发生的符合北京市医疗保险报销范围的医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。

     

     

     

     

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