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北京大学人民医院专家向您诠释医保走进社会能带来什么样的经济价值?

2016-07-15

北京大学人民医院专家向您诠释医保走进社会能带来什么样的经济价值?

  姜燕荣

  文章来源:经济观察报

  做了这么多年的眼科医生,亲历了很多眼科病人的患病寻医过程,我最大的感受是,今天,无论是医生还是患者疾病筛查的意识增强了,因为种种因素的推动,眼科疾病的就诊率提升了,医疗的可及性和便利性也在改善。但是,依然存在着各地各级医院医疗水平和服务能力的差别及患者接收治疗的依从性(即病人合作)问题,这将直接影响患者的生存、生活质量,例如糖尿病就是一个典型的案例。

  据世界卫生组织(WHO)估计,2000年全世界有超过1.7亿人患有糖尿病,至2030年将超过3.66亿。糖尿病患者随着患病时间的增加,眼部并发症——糖尿病视网膜病变随之增加,当糖尿病患病时间大于20年,有四分之三的患者会发生糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变是糖尿病严重的微血管并发症之一,在致盲性视网膜血管疾病中排名第一,是导致糖尿病患者低视力和致盲率升高的主要原因之一,是20-74岁人群致盲的首要原因。1型糖尿病患者因糖尿病视网膜病变致盲率达86%,2型达33%,全世界已有1/4糖尿病患者因本病失明,严重影响了糖尿病患者的生活质量。如果所有糖尿病视网膜病变人群及时寻求医疗干预,有效的治疗可降低90%因糖尿病视网膜病变致盲的病例。

  目前,治疗糖尿病视网膜病变,有一种药物用于早期的糖尿病黄斑水肿效果得到肯定,然而,这种药物价格昂贵,没有纳入医保报销范围,因此很多病人无力负担而拖延,影响了治疗的依从性,直到眼睛看不见了需要手术,这个时候医保就介入了,手术纳入医保报销范围,但实际上,此时医保的介入发挥的价值已经没有在药物治疗时价值大了,无论是从病人的医疗救助质量来讲,还是说病人能为社会创造的经济价值角度来讲,都是一种遗憾。因此,我十分希望,医保能在病人早期接受这种药物治疗的时候介入医疗救助。

  疾病筛查意识增强

  糖尿病患者往往在发现视力下降之前已经出现眼底的改变,因此糖尿病患者要尽早进行眼底病变的筛查,当患病早期患者尚没有任何感觉时定期检查眼底,医生可以看到您的眼底是否发生变化,这时是预防的最佳时机。

  一旦感到视物模糊及视物变形后会出现黄斑水肿,甚至眼部出现视网膜新生血管并出血到玻璃体腔,此时仍继续延误就诊晚期症状即可发生:玻璃体出血严重、视网膜脱落,甚至失明。眼科专家建议当确诊糖尿病后尽早检查眼底,并依据病情随诊,医生可以及时采取必要的治疗措施延缓病变进展,避免日后致盲。

  患者的筛查意识随着我国国民生活水平的提高,医疗环境的改善而增强。在早产儿视网膜病变的筛查上我有切身的体会。

  1989年,我作为访问学者去西德埃森大学眼科医院一年。德国对早产儿视网膜病变的筛查,在上个世纪80年代就已经很成熟了。而那时候,我们国内还没有做这方面的工作。

  1990年,我和北大医院的儿科主任,她那年正好也在那家医院进修,回国后我们一起在北大医院儿科新生儿病房开始推行早产儿视网膜病变的筛查。当时患儿家长并不理解为什么筛查,我们还得偷偷地做,结果我们发表了国内第一篇我国早产儿视网膜病变发表因素的报告,使我国对该病的筛查工作起步了。而现在只要是出生孕周小于32周,出生体重小于2000克的早产儿,家长都主动的抱着孩子挂我们的专家号来医院做筛查。这是多大的变化啊!现在民众对疾病有了筛查意识真是一件大好事。

  患者就诊率增长

  我专长的眼底病除了糖尿病视网膜病变,还有视网膜脱离、眼外伤、黄斑病和儿童眼底病,包括早产儿视网膜病变和Coats病(即外层渗出性视网膜病变)等。

  患者就诊率的增长我认为有几个原因:

  1.疾病患病率的增加,例如糖尿病和糖尿病视网膜病变,也就是得病的人多了;

  2.检出率增加,由于对疾病筛查的开展,使一些潜在的患者被发现,例如早产儿视网膜病变,也就是筛查出来的病人多了;

  3.医疗水平的提高,使得以前的不治之症有办法可医,例如老年性黄斑变性,现在使用抗VEGF药物治疗,有很好的效果,也就是能治的病多了;

  4.人民生活水平的提高及政府医疗保险政策的实施,使更多的患者得到了治疗机会,也就是说病人来医院治疗的多了。

  针对糖尿病视网膜病变,临床上传统治疗主要为激光、冷冻或手术等方法,虽然有一定的效果,但仍存在“治标不治本”的情况。从根本上说疾病的发展与影响调控血管生成及细胞凋亡的细胞因子有关。

  因此,对于这类疾病治疗的研究方向主要有两种,一种是寻找促进或抑制这些细胞因子在眼内释放的药物制剂;另一种就是基因疗法,利用分子生物学方法增加或抑制宿主眼内目的基因的表达,从而抑制或减少疾病的发生。

  对于糖尿病视网膜病变而言基因治疗的研究离临床距离尚远,使用细胞因子的抑制剂已经被眼科专家掌握,这就是使用抗VEGF药物治疗。

  可以用这个药的,除了糖尿病,还有老年性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、早产儿视网膜病变和Coats病等,这些病都是严重致盲眼病。

  这个药发明了很长时间了,美国的适应症也不断地通过大量的临床实验结果证明了,也获得了FDA的临床使用适应症批准。美国批准了用于糖尿病,用于早产儿的临床现在也已经出台了一个规范的临床条文了。

  但是,现在对于我们来讲,关键是,这个药用吗?有用,但是没有医保报销。

  这个药物的价格近万元一支,用量是基本上需要一个月注射一次,有的病人可能平均得打一两年。如果再用激光治疗,激光治疗的价格当然也不低,但是使用这个药目前不能医保报销,使其中的部分经济困难患者失去了治疗机会或治愈可能。如果将此药纳入医保报销,那么增长的就诊率带来的是增长的疾病治愈率,这正是我们医生所期盼的。

  医保早介入的社会、经济价值

  再说一下糖尿病视网膜病变的抗VEGF治疗,2005年眼科专家使用抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗老年性黄斑病变,为临床治疗带来革命性的进步,取得了很好的疗效,2012年美国FDA和欧盟批准该药治疗糖尿病黄斑水肿,从此开启了糖尿病视网膜病变注药、激光、手术三位一体的治疗模式。针对各种适应症,有数据库统计2013年玻璃体腔药物注射数量达400百万例/年,并预计2016年注射数量将达到600百万例/年。

  在临床实际治疗中,在糖尿病视网膜病变早期,一旦出现黄斑水肿就可以注药了。早期的注药治疗,有证据显示抗VEGF治疗能够显著消退视网膜新生血管,促进渗出吸收,促进视网膜下液吸收,改善黄斑水肿,控制糖尿病视网膜病变的进展,稳定和逆转视力损害。

  但是,问题是这个药物的价格昂贵,没有医保报销,使一些病人却步。而早期不治,任其发展一旦病情严重了再动手术,手术费用是可以医保报销的,然而此时医保报销为时已晚了。

  也就是说,如果医疗费用完全让老百姓承担,好多人就是承担不了;但是,在治疗中,又没有比用这个药物更好的办法,既能保障治愈率高,术后的视力又好。所以,后期医保介入手术报销,其实国家花的钱一点也不少,何况总体上来讲,这些病的发病率也不是很低,所以这就是个矛盾。

  将眼底病治疗的部分药物尽早纳入医保,降低个人的医药负担,病人就可以坚持接受治疗,因为这些病,尤其是老年性黄斑病变,常常需要连续治疗1-2年,病人面临沉重的医疗费用负担。如果老年人无力负担医疗费用,不用药,结局就是影响视力,甚至是“盲”。

  现在的情况是,国家的医保体系没有将这一块纳入医保体系,而商业保险目前尚未发展到成熟的程度,所以这里存在很大的空白,病人处于窘迫的境地,那么滞后于疾病的医保介入结局是既不能保证患者生存质量,又不经济的,因为疾病严重时的手术预后远远比早期注药的预后差,结果是医保也花了不少费用,病人确并没有因此而恢复较好的视力,社会的抚养负担加重了,从另一方面,医保介入晚了,病人可能已经丧失了劳动力,不能创造价值了,反而需要社会来付出抚养。从整体的社会经济的角度来看,在疾病的哪个期医保介入更划算呢?

  简介

  姜燕荣,女,教授,主任医

  师,博士研究生导师,

  1977年毕业于北京医学院(现北京大学医学部)医疗系后留校任职北京大学人民医院眼科,现为北京大学人民医院眼科副主任,北京大学国际医院眼科教授,中国女医师协会眼科专委会付主任委员兼秘书长,中华眼科杂志编委、中华眼底病杂志编委、眼科新进展编委、中国糖尿病杂志特约编委、国家科技奖励办评审专家、国家自然基金评审专家。

  80年代中期始开展眼科显微手术,1989-1990年以访问学者身份于德国ESSEN大学眼科医院研修,对眼底病诊治特别是玻璃体视网膜手术作专门学习后,作为我国第一代玻璃体手术者一直从事眼底病及眼外伤的临床与相关基础研究。主要治疗复杂性视网膜脱离,糖尿病视网膜病变、黄斑疾病、严重眼外伤、早产儿视网膜病变等各种眼底疾患,成功治愈疑难患者2万余例。

  近年来先后承担国家自然科学基金及省部级基金9项、其他类基金5项;曾获北京市“三项康复”优秀个人奖、北京大学医学部医德医风风范奖、北京大学人民医院名医称号及北京大学人民医院学术之星;参与项目曾获教育部科技进步奖二等奖、中华医学科技奖三等奖及北京市科技奖三等奖,2012年作为第一获奖人,以项目“视网膜血管性疾病的基础研究及临床应用”获教育部科技进步奖一等奖,2015年作为第一获奖人,以项目“玻璃体手术的创新性研究与推广又用”获得中华医学科技奖二等奖。

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