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是“不死的癌症”还是可治之症?类风湿关节炎真有那么可怕吗

2016-02-22

说起类风湿关节炎(RA),人类早已对这种疾病有所认识,古今中外有不少名人曾饱受它的折磨。雷诺阿在其生命的最后20年中,受到RA的侵害,几乎离不开轮椅,变形的双手长满节瘤,只能将画笔绑在手上进行创作。

“不死的癌症”是过去人们对RA的评价,认为这种病不仅痛苦,而且还治不好,到后来全身关节变形,肢体残疾,比癌症还惨。事实果真如此吗?“这种认识已经落后了。”北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授告诉记者,随着现代医学技术的发展,可以说已经没有缓解不了的RA,前提是做到早期诊断、规范治疗、个体化用药。

双手关节晨僵要当心

栗占国教授的团队曾做过一项大样本的流行病学调查,显示我国RA的患病率为0.28%,全国有500万患者,女性明显高于男性。RA的致畸率约为52%,是临床上主要的致残性疾病之一。北京大学人民医院风湿免疫科主任医师陈适介绍说,RA是一种以关节慢性炎症为主要特征的全身性自身免疫病。自身免疫病不是说患者免疫力低下,而是其免疫功能紊乱,产生了自身抗体,破坏正常的人体组织,如关节滑膜。RA的特点是女性多见,多破坏小关节(如手指、脚趾关节),临床表现为多关节(3个或以上)、对称性、侵袭性关节炎,常伴有血清类风湿因子阳性。如不控制,发展到后期可导致关节畸形及功能丧失。除了关节,RA还会影响到关节外的组织,且可以增加心血管事件风险,给患者及其家庭造成生理和心理上的巨大负担和压力。

陈适强调,大多数RA患者是以手指关节肿胀、疼痛开始发病的,病变主要在近端指间关节,多呈纺锤形或梭形肿胀。关节肿胀愈明显则疼痛愈重,甚至呈剧烈疼痛。另外,多数患者在早晨起床后,手指关节出现僵硬,活动不灵活,医学上称为“晨僵”,是RA的诊断依据之一。晨僵是关节炎症的一种非特异表现,其持续时间与炎症的严重程度成正比。因此,如果早起感觉关节僵硬、肿胀,每次超过30分钟,且持续数周,有可能是患了RA,应考虑去风湿免疫科就诊。

早期、联合、个体化治疗很重要

有研究指出,超过75%的RA患者3年内即可出现骨质破坏,关节畸形、行动困难,因此及早开始治疗是防止骨质破坏和关节畸形的重要措施。此外,联合用药、个体化治疗方案也是RA药物治疗的基本原则。陈适介绍说,RA的治疗药物目前主要有非甾类抗炎药(NSAIDs)、慢作用抗风湿药(DMARDs)、糖皮质激素和生物制剂4类。

非甾类抗炎药是目前应用最广的可快速缓解患者症状的一组药物,分为外用及口服两类。常用的有双氯芬酸、塞来昔布、萘普生、布洛芬等。在使用这类药时,应强调种类和剂量的个体化,一般选择一种NSAIDs足量治疗,应避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。

陈适强调,无论是早期治疗、联合用药,还是个体化治疗,都离不开慢作用抗风湿药。早期治疗指的是患者一经诊断RA,即开始使用可以改善、延缓病情进展的慢作用抗风湿药。这类药的特点是起效慢、疗程长,临床症状明显改善大约需1~6个月,故称为慢作用药。其中,甲氨蝶呤和来氟米特是基础用药,可作为首选治疗药物。此外,还可选用抗疟药羟氯喹或硫氮磺胺吡啶。

使用糖皮质激素治疗RA时要严格掌握好适应证,全身治疗时应与慢作用抗风湿药物联合应用。其适应证包括:其他药物治疗无效的患者,强调小剂量、短疗程治疗;在重症RA如合并血管炎患者,可用糖皮质激素快速控制病情;局部应用,如单一关节炎明显时,关节腔内注射可有效缓解关节的炎症,但一年内不宜超过3次。

生物制剂是一种新的RA治疗手段,指采用DNA重组技术或其他生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物。其特点是主要在疾病的根本作用机制方面发挥作用,如拮抗RA的主要炎性因子TNF,因此,它比传统化学药品更具有靶向性。目前,国内已有多种治疗RA的生物制剂,但治疗RA时常需要与慢作用抗风湿药联合应用。

RA诊治应避开五大误区

栗占国指出,RA是很常见的一种风湿病,会导致关节变形致残。但是,如果由风湿病专科医生指导,经过系统、规范治疗,大多数患者病情可以完全缓解,过上正常人的生活。但许多人求“根治”心切,四处乱投医,或听信一些言过其实的宣传和小广告,误诊误治的现象非常普遍。

误区一:走错科室。由于公众对RA,乃至整个风湿免疫疾病都缺乏广泛的认识,再加上一些地方医院没有建立风湿免疫专科门诊,导致很多刚发病的RA患者到医院看病时挂错号,走错科室。栗占国介绍说,北京大学人民医院的一项调查显示,RA患者首次就诊的科室主要为普通内科等非风湿专业,这必然造成了很多人的诊断延误。而只有早诊断、早治疗,RA才会有良好的预后。

误区二:滥用激素。糖皮质激素是消炎止痛作用最强的药,且起效快,但也是最常被滥用的药物——很多未经证实的所谓“秘方”、“偏方”中多含有激素类药,封闭治疗也常用它。不少患者都有过这样的经历,一吃上或打一针激素就不疼了,也能吃饭了,人也胖了,但就是不能停药。长期大剂量使用激素易导致高血压、糖尿病、血脂异常,进而引发心脑血管疾病。激素还会降低人体抵抗力,增加感染,导致骨质疏松、骨折,并且激素不能阻止关节炎症和骨质破坏发生或进展。“激素是一把双刃剑,只有在必要的情况下,短疗程、最小有效剂量,才能发挥其最大优势。而对于大部分RA患者来说,并不需要激素治疗。”栗占国强调。

误区三:只服止痛药。有些RA初期患者自觉疼痛不是病,到药店随便买点止痛药吃,把疼痛止住就算了,有时还任意加大剂量或两种止痛药一起吃。这类止痛药属于非甾体类抗炎药,只能“治标”,即缓解关节肿痛,但不能“治本”,即阻止关节破坏和变形。此外,长期滥用非甾体类抗炎药,如同时使用两种,还可能会引起胃痛、消化不良、胃溃疡以及肝肾功能损伤,甚至出现胃出血、穿孔等严重副作用,给后续治疗带来困难。“要想治本,达到延缓病情进展的目的,必须要用慢作用抗风湿药。”栗占国强调说。

误区四:“治本”不彻底。慢作用抗风湿药及生物制剂是“治本”的药,只有这些药才可以控制病情。然而,在首次到三甲医院风湿免疫专科就诊的RA患者中,半数以上的患者从未应用或未规范使用慢作用抗风湿药;有相当多的患者长期应用所谓的“偏方”或滥用激素。“常有患者说这些药都用过,可也不见什么效果。经细细询问才发现,他们不是用的剂量不够,就是疗程不足。”栗占国指出,只有早期积极正规使用慢作用抗风湿药,才能最大限度地延缓关节破坏和致残,止痛药物才可能逐渐减少并最终停用。

误区五:药物治疗不随诊。随诊的目的是为了根据病情活动情况调整药物或剂量,该换药的换药,该减量的减量。栗占国指出,个性化用药是RA治疗的关键,每个人的治疗方案应根据病情不同而异。只要坚持医生指导下的个性化治疗,及时调整用药,类风湿关节炎一定可以缓解,而且大多数可完全控制。他建议,病情活动期患者应1个月调整一次用药,稳定期患者则2~3个月调整一次治疗方案。每次随诊,无论服用何种药物,都应定期监测药物不良反应,定期检查血尿常规和肝肾功能,发现问题及时在医生指导下调整治疗方案。

 

——摘自《中国医药报》 记者吴若琪

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