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早期肺癌,手术还是放疗

2015-11-30

作者:北京大学人民医院胸外科 王 俊

不靠谱的研究

最近几年关于SBRT(立体定向放射治疗)和手术对早期肺癌治疗的比较的结果,都显示手术明显优于SBRT。前几年曾有三个多中心的RCT研究,结果因为患者入组困难,三项研究均半途而废。在这种情况下,有一名美国华裔放疗科医生所做的研究认为,SBRT比手术效果还好,并将研究发表在《柳叶刀》上。不过我觉得他的研究不靠谱,理由如下。

首先,这项研究是基于一个失败的RCT回顾性研究,证据级别较低,而且研究样本量很小,两组加一块才50多例。

第二,该研究随访时间只有三年多,事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上,因此对于早期肺癌来说,短短三年很难看到生存期差别。

第三,这项研究中手术患者的死亡率明显高于实际情况,甚至达到美国肺癌治疗资料库的10倍!推测其原因,要么是做手术的医生水平较差,要么是入组患者的偏倚太严重了,入组的病人都是那些不适合做手术的病人,或者是在临界状态的病人。另外这组病人的开胸比例和并发症比例都很高,不能代表目前国际肺癌外科治疗的水平。

放疗可能存在盲点

跳出上述研究,从早期肺癌的特点看,选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例,肿瘤体积很小,临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现,患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者,如果不做手术,这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫,分期也不会准确,后续的辅助治疗很可能出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。

SBRT诊断的依据是临床分期,而不是病理分期,在纵隔淋巴结的评估上也存在较高的假阴性率。临床上约有1/10的患者在手术治疗后需要上调临床分期。

还有一种新观点认为,肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式,指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的,只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为,通过这种途径转移的几率还不低,能到达15%-38%,对于这些病人,如果做SBRT治疗,也有可能存在盲点,治疗不彻底。

最后再从病理分型角度看,现已有研究证实,肺腺癌不同的病理分型对于化疗的敏感性是不一样的,如乳头状或者是实性的,化疗效果好。然而单纯经胸穿刺取活检很难鉴别微乳头状和腺泡亚型。最准确的鉴别分型常常需要手术后才能根据病理作出。这也是SBRT治疗的局限。

基于以上原因,我的观点是:早期肺癌微创手术是安全的、彻底的、有效的,它可以实现精准的分期,指导术后辅助治疗,进行精准有效的预后判断,应该是当前早期非小细胞肺癌首选的治疗方法。

——摘自:健康报

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