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孙宁玲教授谈高血压目标值研究进展与会议热点

2016-09-12

ESC2016:孙宁玲教授谈高血压目标值研究进展与会议热点

原创 2016-08-28 任杨源 杨旭龙 心血管时间

2016 年8 月27 日~31 日,欧洲心脏病学会年会(ESC2016)在意大利罗马召开,丁香园就2016 年 ESC 高血压领域研究热点等问题请教了北京大学人民医院孙宁玲教授。

 

 

 

ESC2016 上高血压领域研究热点

 

今年ESC 年会公布了5 部最新指南,其中与高血压关联最大的是 《2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南》(点击查看原文),涉及到心血管疾病预防的达标问题,如血糖达标、血脂达标、血压达标等概念。

 

心血管疾病应以预防为主,所以该指南为心血管疾病的整体预防提供了指导性文件。国内的心血管预防指南制作也在进行中,这也说明我国高血压防治工作在前进,心血管预防工作上也与国际接轨。

 

其次,在本届ESC 年会第一天,高血压领域研究中谈到了心电图和心脏左室肥厚的内容:对于靶器官损害的评估方式,是心电图更优还是左室肥厚更优呢?

 

左室肥厚的发展会导致症状性心衰和心功能不全加重,这些都是我们高血压防治的重点,用心电图评估还是用超声心动图评估各有优劣。心电图有很强的特异性,但敏感性差;有些基层医院不能做超声心动图,而超声心动图的特异性和敏感性都好。

 

亚洲左室肥厚相关共识将公布于《中华高血压杂志》:共识强调心电图应该作为所有高血压患者的筛查手段,有条件的医院可以进行超声检查,心电图是一种筛查方式,超声心动图则可以确诊;心电图可以捕捉到心律不齐,而心律不齐在超声心动图中可能会受影响,因此二者各有千秋。当左室肥厚确诊而不能确定原因时,可行MR 诊断。

 

作为高血压患者筛查三步曲,强调了心电图和超声心动图的作用,这一点和亚太地区共识不谋而合,我们中国的研究能够与国际热点结合是很有意义的。

 

青年高血压、一级高血压是否应该治疗是又一热点,会上讨论非常热烈。一级高血压的检出非常重要,一级高血压是可以通过动态血压、家庭血压检测出来的,但很多青年高血压往往是白大衣高血压或一过性血压,因此我们要把持续性的一级高血压检出,检出后要看有没有危险因素,并分为低危、中危、高危。

 

如果仅是血压增高的低危患者,是一种治疗方式;如果是中危或高危患者,或者仅仅是处于High-normal 阶段,危险度就发生了变化。所以第二步就是检出高危因素,包括常规血糖、血脂、超声等基础检查,这些基本检查辅助决策患者是否需要治疗。

 

青年人最常见的危险因素就是肥胖,如果可以有效干预这些患者的体重指数、加强运动,减少食盐摄入和肥胖降低,在高血压进展方面是可以起抑制作用。

 

结论是,对青年高血压首先监测血压;第二,进行生活方式和危险因素的筛查。

 

对于一级高血压指南上没有明确是否进行治疗,但HOPE 研究告诉我们一级高血压低危病人有效,正常血压患者无效,因此这就提示一级高血压低危患者治疗是有效的,然后没有其他证据。我们认为,基于循证医学证据和目前的状态,对年轻的高血压综合分析,判断有哪些危险因素,危险因素是否容易克服,根据治疗的依存性来决定治疗策略,这一点很重要。

 

高血压目标值相关研究进展

 

在高血压领域,这两年尽管没新药出来,还是有很多争议的问题,最重要的问题是目标血压,比如说高龄患者目标血压是到多少,老年、年轻人、有合并症的患者目标血压又应该是多少。

 

高龄老年应该降到150 mmHg 以下,这已经得到证实,但是SPRINT 研究显示75 岁以上的老人降到120 mmHg 以下同样有好处。

 

这就存在争议,什么样的老人能够降到120 mmHg ,什么样的降到150 mmHg ?

 

我们认为还是要考虑患者的基础疾病状态,如果只是年龄因素没有其他疾病,那么多降低一点可能会好,但是不能快速降压,要循序渐进的逐渐下降。

 

对于75 岁以上的老年人,如果有2 个以上危险因素,动脉弹性和功能很差,血压过低可能会对灌注产生影响。

 

对于60 岁以上的老年人,基本原则是降到140  mmHg ,JNC 8 指出降到150 mmHg ,但孙宁玲教授表示还是应该降到140  mmHg  以下,中国有证据:FEVER 研究。FEVER 研究是中国自己的研究,入组60 岁以上,在这个年龄段降低到140 mmHg ,不论是不是有糖尿病,一般分层都是有利于治疗的,所以年龄角度上60 岁以上是可以的。

 

对于合并糖尿病的高血压患者,各个指南有很大差别。2010 年中国高血压指南是130/80 mmHg,5 年后的糖尿病指南是130/85 mmHg。不同的学会提出了不同的要求,目前仍倾向于130/80 mmHg,但需要更多的证据。

 

对于有冠心病的患者,我们也希望能降到130/80 mmHg,美国有声明指出,稳定的冠心病患者,血压降到140/90  mmHg ,而对于有ACS、TIA、心肌梗死的患者希望能够低到130/80 mmHg。对于卒中患者,低于140/90  mmHg  是可以的,这是依据神经科的指南。

 

从目标上来看,无论是HOPE 研究还是SPRINT 研究,实际上都是基于不同人群进行的药物治疗建议。HOPE-3 研究表示如果是低危患者,降压降脂是有效的,但这在中国是困难的,所以我们要针对个体情况来决定,但HOPE-3 研究是给我们一个提示,具体还要根据自己的国情,还需要新的证据来支持。

 

中国的SHOCK 研究是中国高血压联盟和欧洲高血压学会一起做的一项研究,把血压分为3 级,把血脂分为2 级,对于卒中患者血压降到130、120  mmHg 以下是否可以获益,这个研究正在进行中,待研究结果出来后,这种前瞻性全球国际试验将对全球高血压治疗带来改变。

 

难治性高血压治疗新技术

 

难治性高血压以药物治疗为主,在药物治疗之外,有一些技术提供给药物治疗无效的患者,比如肾动脉交感神经消融术,从2009 年开始开展,但它的介入创伤性大。临床证据显示,SYMPLICITY HTN-3 研究是阴性结果,因此大家对这个技术的研究正在进行,并没有完全确定,大家都在观望。

 

最后,孙教授对本次会议发布的正中神经刺激术相关研究发表了自己的看法,并提到它给我们提供了新思路,而心血管内科医生任重而道远。

 

摄影:高瑞秋

剪辑:丁睿

编辑:张秦溪

 

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